入会申込書

会員区分 (必須）　個人（一般）個人（学生）購読賛助

氏名（ふりがな） (必須）

氏名（漢字） (必須）　

「人間と環境」会報欄への入会者氏名の掲載可否（必須）　可否

生年月日 (必須）　

郵便番号（必須）

現住所（必須）

現住所電話または携帯電話（必須）

現住所FAX

連絡の取れるメールアドレス（携帯メール不可）（必須）

（事務局からの連絡用、ニュースレター配信用アドレスとして登録させて頂きます。）

所属先名称

「人間と環境」会報欄への入会者の所属先名称の掲載可否　可否

所属先住所

所属先電話

所属先メールアドレス（必須）

専門分野(必須）

学会誌「人間と環境」会報欄へ専門分野を掲載可否（必須）　可否

紹介会員名（学生会員の場合必須）

会誌等発送先(必須） 現住所所属先

会員情報交換用メーリングリストの登録(必須）　希望する希望しない
（会員情報交換用のメーリングリストです。登録は任意です。）

会員情報交換用メーリングリスト登録アドレス(必須）
連絡の取れるメールアドレス所属先メールアドレス

メッセージ（ご質問、ご要望や、よろしければ入会の動機をご記入ください。）

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